Constipation : définition, causes et traitements


Qu'est-ce que la constipation ?


La constipation est un trouble associé à des selles dures, peu fréquentes, c’est à dire des difficultés à aller à la selle et demandant des efforts excessifs de poussées pour déféquer, avec ballonnements abdominaux, sensation d’évacuation incomplète et pouvant nécessiter l’évacuation manuelle des selles1. Selon l’OMS, la constipation est définie par l’émission de moins de 3 selles par semaine. En pratique, la définition peut varier en fonction du mécanisme de la constipation, de la perception du patient et du retentissement sur la qualité de vie3. Pour les patients, il s’agit d’une modification du rythme habituel, plusieurs jours consécutifs sans selles, en moyenne au-delà de 2 jours. En l’absence de signes d’alarmes, la constipation peut être aiguë avec une durée inférieure à une semaine ou chronique c’est-à-dire d’une durée supérieure à 4 semaines voire 3 mois (critères de Rome)2.


La constipation aigüe peut résulter d’un changement dans la routine du patient, de la prise de médicaments, d’une chirurgie, d’immobilisation ou d’obstruction colique. La constipation chronique est quant à elle définie comme primaire ou secondaire à une autre condition médicale1,2 :

  • Primaire, elle est due à un désordre fonctionnel lié à l’apport en fibres, la sédentarité ou aux mouvements du côlon. On distingue :
    • Les désordres d’évacuation rectale liés à des troubles fonctionnels (ex. défécation dyssynergique) ou structurels, qui engendre un manque de coordination des muscles de l’abdomen et du plancher pelvien pour évacuer les selles ;
    • La constipation à transit lent, résultant sur un retard de transit des selles dans le côlon ;
    • La constipation à transit normal, aussi appelée constipation fonctionnelle, ou constipation sans cause structurelle ou biochimique. Il existe un chevauchement avec le syndrome de l’intestin irritable à dominante constipation (SII-C)
  • Secondaire à une autre condition médicale : elle est d’ordre anatomique, métabolique, neurologique ou pharmacologique.

La constipation chronique constitue un motif fréquent de consultation en médecine générale ou spécialisée (y compris en chirurgie) et impacte considérablement la qualité de vie des patients2. La qualité de vie chez les adultes présentant une constipation est comparable à celle retrouvée dans d’autres pathologies chroniques telles que l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde, les allergies et le diabète3. Le fardeau associé à la constipation est important et occasionne chaque année des dépenses de santé considérables (821 millions de dollars dépensés annuellement en laxatifs aux USA)1.



Quels sont les symptômes de la constipation ?


Les symptômes de la constipation incluent une diminution de la fréquence d’émission, des selles dures, des difficultés d’évacuation, et s’accompagnent de ballonnements et de gaz, qui peuvent occasionner des douleurs abdominales plus ou moins intenses2,3. Le diagnostic de constipation primaire s’effectue après l’exclusion de causes secondaires et de signaux d’alertes tels que des pertes de poids non intentionnelles, des antécédents personnels ou familiaux de cancer du côlon, de polypes à haut risque ou des saignements2… La définition de la constipation chronique est établie selon les critères de Rome IV c’est-à-dire sur l’association d’au moins 2 des symptômes suivants, présents depuis au moins 6 mois3 :

  • Selles peu fréquentes (< 3 selles semaine)
  • Dans 25% des défécations ou plus
    • Selles dures,
    • Efforts de poussées,
    • Sensation d’évacuation incomplète,
    • Sensation de blocage ano-rectal,
    • Manœuvres digitales ou autres pour faciliter l’exonération
  • Selles molles ou liquides rares en l’absence de laxatifs.
En présence de douleurs abdominales fréquentes, le diagnostic de syndrome de l’intestin irritable avec constipation sera retenu.


Quelles sont les personnes les plus à risque face à la constipation ?


Plusieurs facteurs de risque de constipation ont été identifiés, tels que le genre, le sexe féminin est davantage concerné, la distribution géographique et l’âge élevé4. D’autres facteurs d’influence sont rapportés : l’activité physique moindre, la dépression, une origine iatrogène, le stress, les abus physiques, l’institutionnalisation et le régime alimentaire3.


La constipation prédominante chez les femmes


Il existe une prédominance féminine de la constipation avec un sex-ratio F/H de 2,13. En France, 20% des femmes considèrent souffrir de constipation. Cette prédominance féminine semble liée à des facteurs hormonaux, le risque de constipation étant plus important en phase lutéale lié à la synthèse de progestérone. Les dommages du plancher pelvien fréquemment présents chez la femme en âge de procréer peuvent également expliquer cette différence de chiffres5.


La constipation fréquente pendant la grossesse


La constipation est fréquente au cours de la grossesse puisqu’elle affecte 10 à 50% des femmes. Les causes sont rarement organiques, et plusieurs facteurs physiques et physiologiques peuvent causer ou aggraver une constipation :

  • la synthèse de progestérone diminue la contraction des fibres musculaires lisses pour limiter les contractions utérines mais ralentit ainsi le péristaltisme intestinal,
  • l’augmentation du volume de l’utérus,
  • les changements anatomiques et les compressions exercées par le bébé,
  • la baisse de l’activité physique,
  • la supplémentation en Fer en cas de carence martiale,
  • ou encore l’arrêt du tabac3.
Au cours de la grossesse, l’accroissement de l’absorption intestinale d’eau et de sodium peuvent favoriser la survenue de la constipation et les efforts de poussée peuvent en conséquence entraîner un risque hémorroïdaire6.


La constipation chez les personnes âgées


La prévalence de la constipation augmente également avec l’âge. Elle s’élève après 60 ans, avec un maximum après 70 ans3. La prévalence entre 60 et 101 ans peut atteindre 33,5%3 et jusqu’à 50%7. Le sujet âgé institutionnalisé présente également un risque majoré de constipation avec une prévalence rapportée jusqu’à 70% en lien avec une réduction de la mobilité, la consommation de médicaments, certaines comorbidités associées et une dysfonction sensorielle-motrice rectale7.



Que manger en cas de constipation ?


Après avoir recherché et traité une cause éventuelle à la constipation (arrêt des médicaments associés à des risques de constipation par exemple (sur avis médical)) et en l’absence d’une pathologie organique « signes d’alarmes », la prise en charge initiale de la constipation chronique doit inclure des mesures hygiéno-diététiques en première intention dont la consommation d’aliments riches en fibres.
Lors de consultations pour motif de constipation, le praticien va insister sur la nécessité de prise de repas complets avec un apport journalier conséquent d’aliments en cas de constipation, riches en fibres alimentaires (au moins 25 à 30 g/j) et en boissons (1,3 à 1,5L/j) afin d’éviter la déshydratation2. Les eaux riches en magnésium peuvent avoir un effet laxatif complémentaire3.



Les traitements contre la constipation : les différents laxatifs


La prise de traitements laxatifs


Parmi les solutions thérapeutiques contre la constipation, les experts recommandent en première intention les laxatifs de lest pour supplémenter en fibres en raison de leur efficacité et de leur bonne tolérance, cette terminologie regroupe les fibres solubles ou insolubles. Il n’existe pas de preuve de la supériorité d’une fibre par rapport à une autre. Néanmoins l’effet laxatif des fibres insolubles paraît moins évident que celui des fibres solubles3.

Chez les patients souffrant de constipation chronique ne répondant pas aux modifications de régime alimentaire ou de conditions de vie, des traitements pharmacologiques peuvent être proposés tels que les laxatifs osmotiques, les laxatifs lubrifiants, les laxatifs stimulants, ou les laxatifs de contact2,3.

  • Les laxatifs osmotiques : ces traitements hypertoniques permettent le transfert de liquide dans la lumière intestinale par effet osmotique à l’origine de leur effet laxatif3.
  • Les laxatifs lubrifiants ou émollients : ce sont des huiles minérales (huile de paraffine par exemple) qui facilitent l’évacuation des selles par glissement. Ils peuvent être proposés en seconde intention après échec de laxatifs de lest ou de laxatif osmotique3.
  • Les laxatifs stimulants : dérivés de l’anthraquinone, ils inhibent l’absorption d’eau et d’électrolytes, stimulent la motricité colique3.
  • Le traitement doit être bref de manière à éviter le danger d'accoutumance, de dépendance et celui de maladie des laxatifs en cas d’usage à long terme. Les laxatifs stimulants peuvent être proposés en cas d'échec des laxatifs de lest et osmotiques.
  • Les laxatifs locaux ou de contact : ces traitements topiques sont introduits par voie rectale. Il s’agit de suppositoire, de lavement ou d’irrigation avec pour objectif de provoquer l’exonération des selles après quelques minutes (5 à 30 min le plus souvent)3.

Traitements alternatifs


D’autre traitements alternatifs comme l’acupuncture, la médecine chinoise ou les psychothérapies ont fait l'objet de quelques études mais le niveau de preuves est le plus souvent très faible.

Parmi les autres traitements se trouvent les probiotiques. Ce sont des microorganismes qui confèrent un bénéfice clinique à l'hôte quand ils sont ingérés vivants et en quantités suffisantes. Ils n’ont pas d’action thérapeutique directe mais agissent sur l’écosystème colique en augmentant et en régulant la population bactérienne colique. Le bénéfice des probiotiques dans la constipation chronique n'est pas bien documenté. Leur utilisation ne peut être recommandée dans le traitement de la constipation chronique de l'adulte3.

 

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