Une bonne nutrition du patient cancéreux peut améliorer sa qualité de vie

Le retentissement nutritionnel de la chirurgie tumorale

La chirurgie reste le traitement de référence de nombreux cancers : les cancers digestifs (estomac et œsophage)^4,5, les cancers bronchiques « non à petites cellules »⁶. L'objectif est alors d'enlever la totalité des cellules cancéreuses visibles ou, si ce n'est pas possible, seulement une partie pour réduire la taille de la tumeur ; c'est alors un traitement local qui peut être précédé ou suivi d'un autre traitement : chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie, immunothérapie…⁷ Dans le cas du cancer colorectal, la chirurgie est fréquemment associée à la chimiothérapie.⁸
En cancérologie, la chirurgie peut également être utilisée dans l’objectif d’établir un diagnostic par prélèvement sur un tissu ou un organe afin de l'analyser ou de réparer un organe (sein, mâchoire…) lésé par un traitement du cancer⁷.
un traitement néoadjuvant est de réduire la taille de la tumeur avant de pratiquer une opération chirurgicale ou une radiothérapie qu'il rend ainsi plus faciles. Une chimiothérapie, une radiothérapie ou une hormonothérapie peuvent être des traitements néoadjuvants.
Les techniques d’intervention et leurs indications ont beaucoup évolué au cours de ces dernières années notamment avec le développement de la chirurgie ambulatoire.⁸ Néanmoins, ce type d’intervention constitue un traumatisme important pour l’organisme et nécessite la mise en place de soins de supports incluant l’accompagnement nutritionnel et en activité physique qui occupent⁹ une place déterminante car l’état nutritionnel du patient conditionne son pronostic au même titre que la masse tumorale.¹⁰
Un dispositif de renforcement des soins de support pour garantir l’accès à un parcours d’accompagnement global aussi bien physique que psychologique ou diététique après le traitement d’un cancer¹¹ est désormais possible. Prescrit par un oncologue, ou le médecin traitant, pour une durée pouvant aller jusqu’à un an après la fin du traitement, un parcours composé d’une ou des prestations suivantes pourra être proposé selon les besoins du patient concerné :

Un bilan motivationnel et fonctionnel d’activité physique pour lever les freins à la pratique de l’activité physique, réalisé sur la base des recommandations de la HAS,

Un bilan psychologique,

Un bilan nutritionnel,

Des consultations de suivi diététique et psychologique

En chirurgie, la prévalence de la perte de poids au seuil de 10 % varie de 2,4 à 20 % et lors d’une chirurgie digestive pour cancer programmée, la dénutrition peut atteindre 50 %.¹² La perte de poids, définie au seuil de 10 % par rapport au poids de forme, habituel, ou dans les six mois, est associée à une augmentation significative de la morbidité postopératoire, de la mortalité et une augmentation du temps d’hospitalisation.^2,13

 

L’alimentation et la nutrition, avant et après la chirurgie

Le cancer est un facteur de risque reconnu de dénutrition périopératoire et la dénutrition est un facteur de risque indépendant de complications post opératoires.¹⁴.
De plus, Le jeûne préopératoire et la chirurgie entraînent un stress métabolique et une insulinorésistance qui augmentent la morbidité (infections, retard de cicatrisation) et la mortalité postopératoire.²
En chirurgie, la prise en charge nutritionnelle préopératoire est recommandée chez les malades dénutris et non dénutris qui doivent bénéficier d’une chirurgie majeure.² permettant ainsi de réduire le risque supplémentaire générée par celle-ci.¹⁴

En période périopératoire, un patient est considéré comme dénutri s’il présente au moins un des signes suivants^2,15 :

Un IMC ≤ 18,5 ou un IMC < 21 chez le sujet de plus de 70 ans ;

Une perte de poids récente d’au moins 10 % ;

Une albuminémie inférieure à 30 g/L indépendamment des valeurs de la C protéine réactive (CRP).

Une stratification du risque global a été proposée par la SFAR* et la SFCM (ex SFNEP¹⁶**). Elle sert de base à la décision du support nutritionnel pré- et postopératoire en fonction du niveau de grade nutritionnel de la chirurgie.^2,17

 

Grade nutritionnel 1 (GN1)	Patient non dénutri ET chirurgie non à risque élevé de morbidité ET pas de facteur de risque de dénutrition
Grade nutritionnel 2 (GN2)	Patient non dénutri ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition OU chirurgie avec un risque élevé de morbidité
Grade nutritionnel 3 (GN3)	Patient dénutri ET chirurgie non à risque élevé de morbidité
Grade nutritionnel 4 (GN4)	Patient dénutri ET chirurgie avec un risque élevé de morbidité

 

Le cancer est un facteur de risque de dénutrition. Ainsi, en cancérologie, les patients sont de grade nutritionnel 2, 3 ou 4 et en péri-opératoire, les experts plaident pour une intervention nutritionnelle précoce avant même toute perte pondérale² au vu de l’implication dans la dénutrition dans le pronostic. En post opératoire, une réalimentation précoce est associée à une réduction des complications infectieuses et de la mortalité². La nutrition artificielle périopératoire (pré et postopératoire) doit concerner systématiquement tous les patients de GN 4 (patients dénutris et chirurgie à forte morbidité).¹⁷

 

Rôle du conseil nutritionnel en péri-opératoire

Les besoins nutritionnels correspondent aux quantités de nutriments nécessaires pour maintenir un état nutritionnel stable et une activité biologique adaptée, autrement dit, un équilibre entre les apports et les dépenses protéiques et énergétiques.¹³

En cas de déséquilibre entre les apports énergétiques et protéiques diminués (perte d’appétit voire anorexie, effets secondaires des traitements…) et des dépenses augmentées (séquelles de la chirurgie, syndrome inflammatoire…), le risque de dénutrition est fortement majoré.

Chez les patients atteints de cancers, les besoins protéino-énergétiques totaux sont environ de 25 à 30 Kcal/Kg par jour. Les besoins en protéines sont de 1,2 à 1,5 g/Kg par jour et en cancérologie, il est recommandé d’atteindre au minimum ces besoins¹³. En chirurgie, il est recommandé de mettre en place un conseil diététique personnalisé intégrant si nécessaire la prescription de Compléments Nutritionnels par voie Orale (CNO) pour les patients de GN 2 et 3². Ce conseil diététique personnalisé est réalisé par un expert tout au long de la prise en charge et intègre plusieurs consultations diététiques^2,13. La nutrition artificielle périopératoire (pré et postopératoire) doit concerner systématiquement tous les patients de GN 4 (patients dénutris et chirurgie à forte morbidité)^15,17.

 

Place de l'immunonutrition péri-opératoire

L’immunonutrition (IN), encore appelée pharmaconutrition vise à améliorer l’état nutritionnel, les fonctions immunitaires et les résultats cliniques peropératoires.¹⁸ Diverses méta-analyses d’essais contrôlés et randomisés ont souligné l’efficacité de l’IN en chirurgie viscérale.¹⁸

L’immunonutrition peut contenir de l’arginine, des acides gras polyinsaturés de type oméga 3 ainsi que des nucléotides (acide ribonucléique)qui sont des substrats non utilisés pour leurs propriétés nutritionnelles uniquement^19,15.
Son administration a pour but de limiter les conséquences de l’inflammation postopératoire telles que l’hypercatabolisme, l’immunodépression relative ou encore les altérations des processus de cicatrisation. Elle contribue également à lutter contre les conséquences de la dénutrition.

L’arginine est un acide aminé semi-essentiel. Les états cataboliques comme le cancer peuvent augmenter l’utilisation d’arginine au-delà des capacités d’autoproduction entrainant une déplétion en arginine. Cette situation est aggravée par la diminution de l’apport alimentaire d’arginine associé.²⁰ L’arginine devient alors essentielle pour assurer une fonction lymphocytaire optimale. Son déficit altère l’immunité acquise. Les acides gras oméga 3 jouent un rôle majeur dans la modulation de la réponse inflammatoire cellulaire et humorale, permettant une meilleure réponse inflammatoire et immunitaire²¹. Les nucléotides, dérivés de la purine et de la pyrimidine, sont impliqués dans la réponse immunitaire et la régénération cellulaire. D’un point de vue immunitaire, ils stimulent la maturation des lymphocytes et provoquent l’activation et la maturation des macrophages.¹⁸
Administrée en pré opératoire à des patients subissant une chirurgie du côlon pour cancer, et en post opératoire à des patients ayant subi une chirurgie digestive carcinologique l’immunonutrition réduit de manière significative la survenue de complications, d’infections, et raccourcit la durée du séjour hospitalier.¹⁸

Pour aller plus loin consultez notre article : Quelle alimentation au cours de la chirurgie digestive ?

*SFAR : Société Française d’Anesthésie Réanimation
**SFNEP : Société Française de Nutrition Entérale et Parentérale

Date de publication 10/05/2021