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REANIMATION

La nutrition entérale doit être privilégiée en réanimation

La Réanimation

Les conséquences métaboliques de l'agression exposent l'organisme à des carences en nutriments liées aux besoins spécifiques de la phase aigüe initiale. La nutrition entérale doit être préférée à la nutrition parentérale car elle préserve l'intégrité de l'intestin  et ses fonctions immunitaires et diminue la fréquence des épisodes infectieux.
La nutrition entérale précoce permet de potentialiser ces avantages et s'incrit dans une démarche plus globale de réhabilitation rapide en post-opératoire.


L’agression est une situation pathologique aigüe, correspondant à un ensemble de réactions de l’organisme, elles-mêmes consécutives à la modification brusque de son homéostasie (état stable) par un facteur de nature physique, chimique ou biologique. C’est le cas pour toute maladie ou accident grave. Les modifications métaboliques de l’organisme sont particulièrement importantes et correspondent à des changements de priorité par rapport à la situation antérieure normale. Cette réaction, qui a pour objectif la défense de l’organisme et sa réparation, se caractérise par une réponse inflammatoire et des modifications endocriniennes caractéristiques. Ces réactions métaboliques qui ont pour but de faire face à la nouvelle situation peuvent, si elles se prolongent dans le temps, avoir des conséquences nutritionnelles défavorables.

Ces perturbations induisent une réorientation du métabolisme avec comme conséquence fondamentale sur le plan nutritionnel une élévation de la dépense énergétique et un hypercatabolisme azoté associé à un anabolisme protéique, lui-même réorienté en grande partie vers la synthèse des protéines de l’inflammation. Ces dépenses supplémentaires doivent être nutritionnellement compensées, alors que le patient est en général dans une situation d’anorexie ou d’impossibilité de s’alimenter normalement. La dénutrition qui s'installe peut à terme augmenter la morbidité et la mortalité de l’affection causale, prolonger la durée de séjour à l’hôpital et augmenter les coûts d’hospitalisation.

La quasi-totalité des patients qui entrent en réanimation (ou en soins intensifs) vont poser des problèmes de nutrition au cours de leur séjour. En situation de détresse vitale, la dénutrition est un facteur indépendant de morbidité et de mortalité. Certains vont pouvoir continuer à s'alimenter et seront complémentés avec des solutions nutritives orales, appelées compléments nutritionnels oraux (CNO). Ceux qui ne pourront s'alimenter spontanément par voie orale dans les cinq jours, à un niveau de 60% de leurs besoins nutritionnels, devront être nourris par nutrition artificielle entérale (NE) ou parentérale (NP). Ces deux techniques sont complémentaires mais la nutrition entérale doit être privilégiée, débutée précocément et complétée plus tardivement si nécessaire par une nutrition parentérale en cas de problème digestif conséquent. La nutrition entérale précoce doit être débutée dans les 48 h post agression ou 24-36 h post-opératoire. Elle est instaurée dans une période où l'intestin est en iléus plus ou moins important, ce qui va nécessiter des précautions de débit et l'utilisation éventuelle de prokinétiques. Ensuite, dès que le patient ira mieux, la reprise de l'alimentation par voie orale sera envisagée avec un régime alimentaire adapté, en général accompagné par des CNO. En sortie de réanimation, mais aussi en sortie d'hospitalisation et pour conserver le bénéfice de la prise en charge nutritionnelle pendant l'hospitalisation, des conseils alimentaires seront prodigués et la prescription de CNO sera souvent nécessaire au cours de la convalescence.

Les bénéfices d’une prise en charge nutritionnelle adaptée sont la prévention ou la maîtrise de l’apparition d’une dénutrition (perte de poids) par la fourniture à l’organisme de nutriments lui permettant de répondre aux besoins du métabolisme (renutrition) et ainsi de permettre une meilleure évolution vers la guérison.

source : Nutrition Clinique et Métabolisme 2009. 23 No 4; 183-258
Chambrier C et Coll. N C M 2010,24; 145-156
Ziegler et coll. Reanimation 20 (2011)




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