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Chutes et fractures

La dénutrition peut être une cause de chutes et fractures

Les Chutes et fractures

La chute est un évènement fréquent et potentiellement grave chez le sujet âgé. La récidive de la chute est fréquente. Compte tenu des conséquences parfois redoutables (fracture, morbi-mortalité…), la survenue d’une chute impose une démarche étiologique afin d’entreprendre des mesures préventives. L’association de l’exercice physique et d’une supplémentation protéino-énergétique a montré son efficacité, non seulement sur l’amélioration de la composition corporelle, mais aussi sur la fonction musculaire.


Les causes de la chute et les facteurs favorisants sont nombreux et souvent associés pour le même patient. Il est classique de considérer les facteurs de vulnérabilité qui favorisent la chute et les facteurs déclenchants qui vont provoquer la chute.
Les facteurs favorisants qui prédisposent à la chute peuvent être l'âge (≥ 80 ans), des antécédents traumatiques, la polymédication (psychotropes...), l'arthrose, l'ostéoporose, etc. Les facteurs déclenchants ou précipitants peuvent être cardio-vasculaires (malaises, tension basse...), neurologiques (vertiges), métaboliques (médicaments hypoglycémiants), environnementaux (faible éclairage, encombrement des lieux).

La sarcopénie, ou perte de masse et de force musculaire, qui intervient lors du vieillissement entraîne inéluctablement une altération des capacités d’adaptation en situation de déséquilibre et majorent donc le risque de chute.

La malnutrition protéino-énergétique aggrave encore plus la fonte musculaire liée à l’âge et dégrade la fonction musculaire (force et puissance) rendant la personne âgée dénutrie encore plus vulnérable au risque de chute. Elle constitue ainsi un facteur favorisant avéré de la chute.
La perte de poids récente représente le critère diagnostique le plus fiable d’une malnutrition : une perte de poids de plus de 5% en un mois et 10% en six mois signant une dénutrition selon les critères de la Haute Autorité de Santé (HAS). Si le poids antérieur n’est pas connu, la connaissance du poids actuel et de la taille disponible sur la carte d’identité permettront de déterminer l’indice de masse corporelle (poids/taille²) qui est aussi un indicateur très utile, et qui signera une malnutrition s’il est inférieur à 21.

Une échelle simple telle que le MNA (Mini Nutritional Assessment), en version courte, reprend l’ensemble de ces données ; elle permet de dépister les situations à risque de malnutrition. En cas de score inférieur à 12, un MNA global sera réalisé ; un score inférieur à 17 affirmant la malnutrition. L’interrogatoire devra enfin s’attacher à rechercher toutes les pathologies chroniques et évolutives.

La prise en charge des patients chuteurs ne saurait se limiter à une intervention sur un seul facteur de la chute, mais doit au contraire agir sur plusieurs domaines. Parmi ceux-ci, l’amélioration de la fonction musculaire est essentielle à la prévention des chutes, en particulier chez le sujet âgé fragilisé qui présente par définition une diminution de la force musculaire, le plus souvent associée à une perte de poids. L’amélioration de la fonction musculaire comprend l’augmentation de la force musculaire d’une part, et l’augmentation de la masse musculaire d’autre part. Ces améliorations sont obtenues par la pratique d'exercices musculaires qui doivent être progressifs et d’une intensité suffisante pour augmenter la force musculaire. Ils doivent être acceptables pour des patients âgés et poursuivis sur la durée.

Les apports protéiques et énergétiques doivent cependant être suffisants pour permettre de tels bénéfices. En effet, l’exercice physique en lui-même entraîne un catabolisme musculaire qui excède la synthèse dans un premier temps ; l’adjonction d’apports protéiques complémentaires possède une action synergique sur la synthèse musculaire. L’association de l’exercice physique et d’une supplémentation protéino-énergétique a montré son efficacité non seulement sur l’amélioration de la composition corporelle, mais aussi sur la fonction musculaire. Les apports énergétiques doivent être suffisants pour permettre la synthèse protéique liée à l’exercice, et doivent être augmentés en fonction de l’exercice.

En pratique, une supplémentation protéique de 15 à 20 g (jusqu’à 30 g pour la personne âgée dénutrie) peut être associée à de l’exercice. Les apports protéiques ne peuvent être dissociés des apports énergétiques qui doivent impérativement être augmentés en proportion pour atteindre 30 à 35 kcal/kg/jour chez le sujet en apparente bonne santé et de 35 à 40 kcal/kg/jour chez le sujet dénutri en fonction de l’intensité de l’exercice pour permettre la synthèse protéique et jouer un rôle positif dans la composition corporelle et la prévention des chutes. Il faudra s’assurer par ailleurs qu’il n’y a pas de diminution simultanée des apports calorico-azotés via l’alimentation naturelle.

Le déficit en vitamines et minéraux est extrêmement fréquent chez les personnes âgées. Les patients qui ne sortent que peu de chez eux depuis plusieurs mois sont particulièrement à risque de déficit en vitamine D. Il faut faire pratiquer un dosage de la vitamine D (25 OH vitamine D2 et D3) puis supplémenter en vitamine D3. L’objectif est d’atteindre des concentrations plasmatiques de 30 ng/l (ou 75 nmol/l). La dose journalière permettant d’atteindre ces concentrations plasmatiques est de 800 à 1000 UI/jour en dose d’entretien. La supplémentation en vitamine D permet à la fois de limiter le risque de chute (amélioration de la fonction musculaire) et de réduire le risque de fracture (effet sur l’os).

source : "Dénutrition chez le sujet victime de chute", Pr Marc Bonnefois, Médecine gériatrique, CH Lyon Sud, Pierre Bénite pour la revue Nutrizoom.
SkeltonD et Al, Age Ageing.2005 Nov;34(6):636-9
HAS 2009:  Evaluation et prise en charge des patients faisant des chutes répétées.
Lloyd BD and al, J Gerontol A Bio Sci Med Sci 2009 May;64(5):599-609




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