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CHIRURGIE DIGESTIVE

Nourrir le patient au cours de sa chirurgie digestive

La Chirurgie digestive

Toute intervention chirurgicale sur le tube digestif aura pour conséquence des difficultés d'alimentation plus ou moins transitoires. La dénutrition est souvent présente avant la chirurgie digestive (chez 50% des patients ayant un cancer digestif) et elle peut être aggravée par la prise en charge thérapeutique. Dans le cadre d'une démarche de réhabilitation rapide en suite de chirurgie, il convient de se préparer au mieux en pré-opératoire et de se réalimenter au plus tôt en post-opératoire.


La dénutrition est souvent présente avant la chirurgie digestive. Elle est liée à l'évolution de la maladie et aux complications qu'elle peut générer sur le fonctionnement du tube digestif.
Si la maladie est d'origine néoplasique, les problèmes nutritionnels peuvent être aggravés par les traitements anti-cancéreux, qu'ils soient radiothérapiques, chimiothérapiques ou chirurgicaux.
Si la maladie a une autre origine (malformation, ischémie mésentérique, intervention gastrique, pancréatique ou hépatique, etc...), la chirurgie impacte particulièrement la fonction digestive et une démarche appropriée doit être conduite afin de préparer au mieux l'intervention chirurgicale et récupérer au plus vite une fonction digestive efficace.

D'une manière générale, cette dénutrition va majorer les complications post-opératoires. La mise en place d'une solution nutritionnelle dès le début de la prise en charge du malade permet de limiter les conséquences post-opératoires délétères de la dénutrition, c'est à dire : le risque de complications infectieuses et non infectieuses, l'augmentation de la durée de séjour à l'hôpital, ou l'augmentation de la mortalité. Le chirurgien joue un rôle majeur dans cette prise en charge nutritionnelle, mais également l'anesthésiste lors de sa consultation pré-anesthésique, pour l'évaluation de la dénutrition et la prescription d'un complément nutritionnel adapté (CNO).

La charge glucidique pré-opératoire : Toute agression sur l’organisme est à l’origine d’un stress métabolique qui déclenche une insulinorésistance caractérisée par une hyperglycémie et une diminution de la réactivité des tissus à l’action de l’insuline. Cette insulinorésistance est associée à une augmentation des complications post-opératoires. Des mesures multimodales pour diminuer le développement de l’insulinorésistance au cours d’une chirurgie ont été proposées, en particulier la consommation en pré-opératoire de glucides complexes. Les effets physiologiques et cliniques de cette démarche ont été évalués positifs et intégrés dans les recommandations formalisées d’experts. Il est recommandé de consommer à deux reprises, la veille de l'intervention, une boisson comprenant 75 g de glucides complexes dilués dans 400 ml d'eau. Puis le matin même de la chirurgie, de consommer à nouveau 75 g de ces glucides dans 400 ml jusqu'à 2 heures avant l'anesthésie. Les glucides complexes sont appelés maltodextrines, amidon ou sirop de glucose (maltodextrine courte)


L'immunonutrition : C'est une nutrition spécifique comprenant une supplémentation en immunonutriments comme l'arginine, la glutamine (en nutrition parentérale), les acides gras oméga 3 et les nucléotides qui ont la particularité d'avoir un effet thérapeutique dans certaines situations pathologiques. L'immunonutrition péri-opératoire des patients candidats à une chirurgie digestive carcinologique majeure programmée a été démontrée bénéfique en pré-opératoire chez tous les patients quel que soit leur état nutritionnel et en post-opératoire chez les patients dénutris.

En pré-opératoire, un apport moyen de 1000 kcal d'un produit d'immunonutrition, doit être consommé chaque jour pendant 7 jours en plus de l'alimentation.

En post-opératoire un apport de 1500 kcal est recommandé chez les patients dénutris qui ne peuvent s'alimenter par voie orale à hauteur de 60% de leurs besoins nutritionnels. La prescription doit être faite par un chirurgien digestif, un anesthésiste-réanimateur, un gastro-entérologue ou un oncologue. Cette prescription pour un achat du produit en pharmacie, doit se faire sur une ordonnance dite d'exception (Cerfa n° 12708*01).


La nutrition entérale par sonde digestive est la voie d'alimentation la plus physiologique. Elle doit être préférée en pré- ou post-opératoire chez les patients qui ne peuvent s'alimenter par voie orale à un niveau d'au moins 60% des de leurs besoins. La nutrition parentérale (par voie veineuse) est complémentaire lorsque la nutrition entérale par sonde digestive ne couvre pas les besoins nutritionnels des patients. C'est la méthode nécessaire lorsque le Nutrition Entérale est impossible ou inadaptée. Les solutions nutritives administrées par voie entérale sont nutritionnellement complètes, polymériques (nutriments naturels) ou semi-élémentaires avec des nutriments plus ou moins hydrolysés (digérés), avec une concentration calorique et protidique variable permettant de couvrir les besoins nutritionnels du patient.


source : Journal de chirurgie 2008 Déc; vol 145,supl 4. Améliorer les suites opératoires par l'immunonutrition en péri-opératoire
Ljungqvist O, JPEN 2012 Jul; 36(4):389-98: Insulin resistance and enhanced recovery after surgery
Journal de chirurgie viscérale 2015; vol 152,Hors-série 1. Guide des bonnes pratiques cliniques sur la prise en charge nutritionnelle péri-opératoire en cancérologie digestive.





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